■　パチ王対戦相手応募フォーム

我こそは・・・「パチ王よりうまい！」　「パチ王よりおもしろい！」　 「パチ王より目立ちたい！」
そして何より　「パチ王と対戦したい！」　と思う方は二人一組で今すぐ下記応募フォームよりご応募ください。

※18歳未満の出演はできません。ご了承ください。
※応募が殺到しています。出演決定は抽選になることをご理解ください。

※申込者：
※申込者E-Mail：
※申込者性別：	男 女
※申込者年齢：	歳
※TEL：（10〜17時連絡可能なもの）
※郵便番号：
※住所：
※同行者：
※同行者E-Mail：
※同行者性別：	男 女
※同行者年齢：	歳
※希望店舗：	A :　ベルエア本城   B :　ベルエアマックス荒尾   C :　ベルエアマックス広川   D :　つかさ月隈   E :　つかさ筑紫野   F :　つかさ大牟田   G :　ゼウス筑紫野店   H :　ゼウス太宰府店   I :　ダッシュ小嶺店   J :　ダッシ葛原店

※出演希望の理由及びパートナーとの関係、また30秒PRがある方は簡単にPR内容も記入してください：

　★注意★　30秒PRに必要な、フリップなどはご自身でご準備ください。また内容により考査上放送できない
　　　　　　　　場合がございます。

※　の項目は必須になります。